A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico ou tratamento pelo plano de saúde sob a justificativa, exclusiva, de ausência no rol da ANS é abusiva e contrária à jurisprudência e legislação brasileira. A Lei 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, garantindo a cobertura de tratamento prescritos por médicos, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento e prescrição médica.

Embora o SUS tenha a obrigação de oferecer atendimento universal, algumas limitações como: a falta de cobertura pelo SUS, a restrição orçamentária, falta de aprovação pela ANVISA e falta de equipamentos ou profissionais na região, podem levar à negativa de tratamentos.        Porém, mesmo se o tratamento ou procedimento não estiver previsto na lista do SUS, se o paciente comprovar a necessidade do procedimento médico e sua eficácia, é possível garantir esse direito via judicial.

Depende da complexidade do caso, mas é possível pedir uma liminar para buscar decisões mais rápidas.

A liminar é uma decisão judicial provisória e de caráter urgente, concedida com o objetivo de antecipar um direito ou evitar um dano irreparável antes da análise completa do mérito do caso. Ela é muito usada para os casos que precisam de maior agilidade, em que sua demora pode trazer danos irreparáveis à saúde do paciente, como por exemplo: liberação de tratamentos médicos, de medicamentos essenciais ao tratamento, de medicamentos de alto custo, de cirurgias, de tratamento na modalidade “home care”, para internação compulsória na saúde mental, dentre outros casos, sendo usada em casos de negativa pelo plano de saúde ou SUS.

Sim, mesmo que o medicamento não conste na lista do SUS, se o paciente comprovar a necessidade e a ineficácia de alternativas disponíveis, a segurança e eficácia do medicamento não incorporado e a impossibilidade financeira de arcar com os custos, é possível entrar com um pedido judicial de fornecimento. Em relação ao plano de saúde, eles são obrigados a cobrir o tratamento para doenças listadas na CID e a sua recusa é considerada abusiva se o medicamento for essencial para o tratamento, mesmo que não conste no rol da ANS ou seja de uso domiciliar.

Os reajustes das mensalidades do plano de saúde devem estar de acordo com as regras da ANS e devem ser comunicadas ao consumidor, do contrário, estaremos diante de reajustes abusivos que devem ser discutidos via judicial. O cancelamento do contrato pelo Plano de saúde, sem justificativa e sem explicação, também é abusivo e merece apoio judicial. Os consumidores que atingem a fase idosa, momento inclusive que mais necessitam do convênio, são surpreendidos com aumentos muitas vezes exorbitantes em sua mensalidade. Por isso é importante consultar um especialista para analisar se há abusividade na cobrança e, se for o caso, propor uma revisão judicial do valor.

Sim, em muitos casos o paciente tem direito a indenização por danos morais como forma de reparar todos o sofrimento e angústia pela demora, causando impactos negativos na sua qualidade de vida, assim como, um possível o agravamento em seu quadro de saúde físico e mental.